As 3 fases dos exames laboratoriais
1- Fase Pré-analítica
A realização do exame laboratorial passa por três etapas diferentes. Os profissionais de laboratórios de clínicos devem ficar atentos a cada uma delas e buscar aperfeiçoá-las. O maior objetivo é determinar a concentração ou a atividade de analitos em um material biológico, a obtenção de um laudo de qualidade e evitar que os pacientes recebam um resultado incorreto. Durante a primeira fase, ou pré-analítica, a atenção para com o paciente e o cuidado com os procedimentos para obtenção do material, ou amostra são formas de garantir a qualidade no laboratório.
Inúmeros profissionais de diferentes áreas estão envolvidos nessa primeira fase. Pesquisas afirmam que cerca de 70% dos erros que acontecem em laboratórios clínicos ocorrem na fase pré-analítica. Sabe-se que esses erros podem ser minimizados se os profissionais estiverem comprometidos e atentos com os procedimentos. A fase pré-analítica é composta de cinco etapas. Cada uma delas será abordada a seguir.
Pedido do exame
O processo para realização dos exames laboratoriais inicia-se com o pedido de exame, feito geralmente durante a consulta médica. É necessário que o médico descreva corretamente a solicitação desejada. O maior número possível de informações, no pedido sempre ajuda na hora de realizar o exame. A solicitação pelo médico acontece principalmente por dois motivos: para confirmar ou rejeitar um diagnóstico ou para obter parâmetros para acompanhamento. É por este motivo que um pedido e um resultado corretos auxiliam muito na decisão adequada para condução do tratamento do paciente.
Preparação do paciente
Esta etapa é de orientação e cuidado do paciente. Neste momento de pré-coleta o paciente deve receber todas as informações necessárias para a realização do exame e não se deve esperar que as orientações sejam dadas pelo médico, mas sim pelo laboratório.O paciente deve receber do laboratório informações sobre o tempo de jejum, a realização de exercícios físicos, o consumo de bebida alcoólica, dentre outras.
O PALC (Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos) indica que essas orientações devam ser fornecidas por escrito, quando o cliente for responsável pela coleta, facultando o fornecimento na forma verbal para as instruções simples. O DICQ, 2011 estabelece que “AS INSTRUÇÕES PARA COLETA DE MATERIAL OU AMOSTRA PELO PRÓPRIO PACIENTE/CLIENTE, DEVEM SER DISPONIBILIZADAS DE FORMA ESCRITA E/OU VERBAL, EM LINGUAGEM ACESSÍVEL”.
Exemplos de exames para os quais se recomendam instruções escritas:
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- Provas hormonais funcionais;
- Exames de urina: rotina, cultura, dosagem de tempo marcado;
- Pesquisa de sangue oculto e provas digestivas funcionais;
- Espermograma e análise de sêmen;
- Coleta de escarro expectorado;
- Coleta de exames microbiológicos em hospitais.
Verbal ou por escrito o certo é que o laboratório deve cuidar para que os pacientes não tenham nenhuma dúvida quanto aos cuidados pré-exame. Tempo de jejum, ingestão de bebidas alcoólicas, tipos de medicamentos que não devem ser consumidos, entre outras, podem interferir diretamente na qualidade do material coletado. Os laboratórios clínicos devem qualificar e preparar seus funcionários para reduzir qualquer tipo de erro neste momento.
Outra tarefa executada nesta etapa é a de cadastro dos clientes. Os dados pessoais devem estar corretos para diminuir qualquer erro eventual, especialmente de identificação do paciente e amostra coletada. Cabe ao atendente cuidar da consistência dessas informações no momento de agendamento e orientação para o exame. Este é o grande momento para o laboratório oferecer a humanização maior, no atendimento ao paciente.
Coleta
A obtenção da amostra biológica se dá mais frequentemente pela coleta de sangue e pode ser o momento de maior tensão para o paciente. Os profissionais devem agir com cuidado e atenção. Seguir protocolos específicos de coletas auxilia na diminuição de erros que poderiam ocorrer nesta etapa. Caso falte algum dado necessário para o bom desempenho, deve-se sanar o problema ou adiar a coleta até que todas as informações estejam corretas. O preparo e organização dos equipamentos e do profissional também são de suma importância para a qualidade do trabalho fornecido neste momento. As falhas mais comuns são:
- amostra insuficiente;
- amostra em tubo incorreto;
- amostra inadequada;
- identificação incorreta (do paciente e da amostra).
Após obtenção das amostras, outro cuidado é o de encaminhá-las nos prazos adequados para assegurar a qualidade do material para análise.
Transporte
A última etapa da fase pré-analítica tem como primeiro passo o bom armazenamento do material coletado. Identificação e recipientes corretos evitam resultados alterados e também a perda do material. É importante utilizar maletas adequadas, veículos adaptados, controlar a relação tempo e temperatura a que é exposto o material, utilização de frascos adequados, tudo pensando na segurança e na preservação das boas condições do material biológico para análise.
A RDC 302/2005 da Anvisa prevê no parágrafo 6.1.10: A AMOSTRA DE PACIENTE DEVE SER TRANSPORTADA E PRESERVADA EM RECIPIENTE ISOTÉRMICO, QUANDO REQUERIDO, HIGIENIZÁVEL, IMPERMEÁVEL, GARANTINDO A SUA ESTABILIDADE DESDE A COLETA ATÉ A REALIZAÇÃO DO EXAME, IDENTIFICADO COM A SIMBOLOGIA DE RISCO BIOLÓGICO, COM OS DIZERES “ESPÉCIMES PARA DIAGNÓSTICO” E COM NOME DO LABORATÓRIO RESPONSÁVEL PELO ENVIO.
É importante que o veículo tenha informações por escrito em casos de acidentes. Deve-se evitar agitação das amostras. Todos os materiais devem ser manuseados por pessoas portando equipamentos de segurança. O transporte até a área técnica deve ser eficiente e rápido.
Preparação
Fazem parte da fase de preparação:
- O manuseio de frascos e tubos para o devido encaminhamento interno;
- O julgamento da qualidade das amostras, que deve ser feito em cada processo nessa fase;
- A centrifugação, aliquotagem e distribuição interna para o setor analítico.
De acordo com a RDC 302/2005, 6.1.3 OS CRITÉRIOS DE ACEITAÇÃO E REJEIÇÃO DE AMOSTRAS, ASSIM COMO A REALIZAÇÃO DE EXAMES EM AMOSTRAS COM RESTRIÇÕES DEVEM ESTAR DEFINIDOS EM INSTRUÇÕES ESCRITAS.
Se uma amostra é aceita com restrições, essa observação deve constar no laudo.
2- Fase Analítica
Nesta segunda fase dos exames laboratoriais é realizada a análise do material coletado. São diversos os processos envolvidos nessa fase, na dependência do método analítico empregado, envolvimento de pessoas e, sobretudo, o emprego de métodos de controle para garantia de resultados mais acertados.
Análise
Após o material coletado e devidamente preparado os laboratórios iniciam o processo de análise do material. Os profissionais da saúde devem ficar atentos e conhecer em profundidade os sistemas analíticos que empregam, os Procedimentos Operacionais Padrão (POP) do equipamento e do método, além do método de controle adotado, como o controle estatístico dos processos. Apesar de a análise se basear muitas vezes em um sistema automatizado e que possui alta tecnologia, há necessidade da atuação do profissional, de fundamental importância para a garantia da qualidade dos resultados. Fazem parte do seu trabalho nessa fase:
- verificação de instrumentos e reagentes;
- verificação do estado de controle dos sistemas;
- monitorização dos processos de análises;
- manutenção de soroteca.
O profissional que conhece bem seus sistemas já terá identificado os pontos críticos e que requerem maior cuidado, com protocolos estabelecidos de checagem para atuação de modo preventivo. Fará ainda a monitorização regular dos testes por meio de métodos de Controle Interno da Qualidade, porque todos os procedimentos de medidas estão sujeitos a variações. O propósito do CIQ, que é um controle estatístico de processos, é buscar assegurar que o desempenho dos métodos seja mantido dentro dos limites esperados de variação. É importante poder contar com instrumentos, insumos (reagentes, calibradores, água reagente) e ferramentas de avaliação, adequados para executar com eficiência a fase analítica.
Controle da Qualidade – Ainda hoje, com equipamentos e métodos modernos, existem 14% de chances de ocorrerem erros nas análises, na fase analítica (segundo Oliveira, C.A. e Mendes, M.E.). No Brasil, foram criadas normas e determinações para assegurar que os laboratórios se dediquem a cuidar da qualidade, sendo obrigatória a realização do Controle Interno da Qualidade, para monitorar a imprecisão e também a participação em ensaios de proficiência, que é o Controle Externo da Qualidade, para verificação da exatidão. É como está definido na RDC 302/2005 da Anvisa. É necessário também que os laboratórios de análises clínicas disponibilizem conteúdos de qualificação e formação profissional, para aperfeiçoamento do seu pessoal.
Por ocorrer no dia a dia de um laboratório, o CIQ aproxima toda a equipe dos processos analíticos, o que torna mais fácil as análises de eventuais desvios do controle e o encontro das causas. A eficiência do método de controle interno fará diferença no conjunto de benefícios que se podem auferir com essa prática. Fazer bem o bom controle é fator de desenvolvimento organizacional, fazendo com que a qualidade reverta-se em vantagens para a clientela, para o laboratório e para seu pessoal.
Após realizar análise do controle interno e sendo consideradas em conformidade, são feitas as análises das amostras de pacientes.
Fluxo de Dados
Os resultados obtidos das amostras de pacientes serão cuidadosamente transportados para o computador, ou através da interface de SOFTWARE entre o analisador e o Sistema de Informática Laboratorial (SIL). Os resultados dos exames devem ser verificados e liberados por pessoal de nível superior: médicos, bioquímicos, biomédicos, antes de liberados para a fase seguinte. Se o programa de interface permite, ou o SIL, a liberação pode muitas vezes ser feita de forma eletrônica, de especial valor para o caso de processamento de grande número de amostras.
O fluxo de dados envolve a fase analítica e a pós analítica. A primeira porque algumas verificações podem implicar em necessidade de refazer a análise da amostra do paciente, se o resultado não for considerado aceitável. Os critérios para verificação de resultados devem estar documentados em POP e devem incluir o “delta check” e análise de nível crítico. Muitas vezes essa última é considerada como pertencente à fase pós analítica mas, por ser realizada por pessoal de nível superior e envolvida nos processos analíticos, pode ser entendida também como pertencente a essa fase.
3- Fase pós-analítica
Após a coleta do material e a análise dos dados, o exame laboratorial passa pela última etapa, a pós-analítica. Nela há envio e interpretação dos resultados e consequentemente o diagnóstico e tratamento.
Segundo a RDC 302/2005 da Anvisa: 4.20 FASE PÓS-ANALÍTICA: FASE QUE SE INICIA APÓS A OBTENÇÃO DE RESULTADOS VÁLIDOS DAS ANÁLISES E FINDA COM A EMISSÃO DO LAUDO, PARA A INTERPRETAÇÃO PELO SOLICITANTE. Porém, muitos consideram essa fase numa extensão até o processo de utilização da informação para tomada de decisão médica.
A fase pós-analítica se materializa no laudo do exame. Sua qualidade como mídia e conteúdo para a informação que representam devem merecer grande cuidado. O laudo deve tangibilizar o que nós conhecemos como qualidade, para aqueles clientes finais: Pacientes, Médicos, Compradores de serviços.
As etapas dessa fase:
- Preparo do laudo dos exames;
- Impressão, ou transmissão do laudo;
- Recebimento do laudo;
- Tomada de decisão;
Preparo do laudo do paciente
Uma vez que os resultados são aprovados e liberados, os dados são utilizados para a confecção do laudo. Esse processo é feito pelo Sistema de Informações Laboratoriais, que deve seguir a legislação vigente. A RDC cuida dos aspectos do laudo com muita propriedade. Transcreveremos alguns itens do regulamento da RDC 302/2005 da Anvisa, que os laboratórios devem seguir:
6.2.10 O LAUDO EMITIDO PELO LABORATÓRIO DE APOIO DEVE ESTAR DISPONÍVEL E ARQUIVADO PELO PRAZO DE 5 (CINCO) ANOS.
6.3.1 O LABORATÓRIO CLÍNICO E O POSTO DE COLETA LABORATORIAL DEVEM POSSUIR INSTRUÇÕES ESCRITAS PARA EMISSÃO DE LAUDOS, QUE CONTEMPLEM AS SITUAÇÕES DE ROTINA, PLANTÕES E URGÊNCIAS.
6.3.2 O LAUDO DEVE SER LEGÍVEL, SEM RASURAS DE TRANSCRIÇÃO, ESCRITO EM LÍNGUA PORTUGUESA, DATADO E ASSINADO POR PROFISSIONAL DE NÍVEL SUPERIOR LEGALMENTE HABILITADO.
6.3.3 O LAUDO DEVE CONTER NO MÍNIMO OS SEGUINTES ITENS:
A) IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO;
B) ENDEREÇO E TELEFONE DO LABORATÓRIO;
C) IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO (RT);
D) Nº. DE REGISTRO DO RT NO RESPECTIVO CONSELHO DE CLASSE PROFISSIONAL;
E) IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE LIBEROU O EXAME;
F) Nº. REGISTRO DO PROFISSIONAL QUE LIBEROU O EXAME NO RESPECTIVO CONSELHO DE CLASSE DO PROFISSIONAL;
G) Nº. DE REGISTRO DO LABORATÓRIO CLÍNICO NO RESPECTIVO CONSELHO DE CLASSE PROFISSIONAL;
H) NOME E REGISTRO DE IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE NO LABORATÓRIO;
I) DATA DA COLETA DA AMOSTRA;
J) DATA DE EMISSÃO DO LAUDO;
K) NOME DO EXAME, TIPO DE AMOSTRA E MÉTODO ANALÍTICO;
L) RESULTADO DO EXAME E UNIDADE DE MEDIÇÃO;
M) VALORES DE REFERÊNCIA, LIMITAÇÕES TÉCNICAS DA METODOLOGIA E DADOS PARA INTERPRETAÇÃO;
N) OBSERVAÇÕES PERTINENTES.
6.3.4 QUANDO FOR ACEITA AMOSTRA DE PACIENTE COM RESTRIÇÃO, ESTA CONDIÇÃO DEVE CONSTAR NO LAUDO.
6.3.5 O LABORATÓRIO CLÍNICO E O POSTO DE COLETA LABORATORIAL QUE OPTAREM PELA TRANSCRIÇÃO DO LAUDO EMITIDO PELO LABORATÓRIO DE APOIO, DEVEM GARANTIR A FIDEDIGNIDADE DO MESMO, SEM ALTERAÇÕES QUE POSSAM COMPROMETER A INTERPRETAÇÃO CLÍNICA.
6.3.6 O RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO DO LAUDO PODE ADICIONAR COMENTÁRIOS DE INTERPRETAÇÃO AO TEXTO DO LABORATÓRIO DE APOIO, CONSIDERANDO O ESTADO DO PACIENTE E O CONTEXTO GLOBAL DOS EXAMES DO MESMO.
6.3.7 O LAUDO DE ANÁLISE DO DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DE ANTICORPOS ANTI-HIV DEVE ESTAR DE ACORDO COM A PORTARIA MS Nº 59/2003, SUAS ATUALIZAÇÕES OU OUTRO INSTRUMENTO LEGAL QUE VENHA A SUBSTITUÍ-LA.
6.3.8 AS CÓPIAS DOS LAUDOS DE ANÁLISE BEM COMO DADOS BRUTOS DEVEM SER ARQUIVADOS PELO PRAZO DE 5 (CINCO) ANOS, FACILMENTE RECUPERÁVEIS E DE FORMA A GARANTIR A SUA RASTREABILIDADE.
6.3.8.1 CASO HAJA NECESSIDADE DE RETIFICAÇÃO EM QUALQUER DADO CONSTANTE DO LAUDO JÁ EMITIDO, A MESMA DEVER SER FEITA EM UM NOVO LAUDO ONDE FICA CLARA A RETIFICAÇÃO REALIZADA.
Para o item 6.3.4, o ideal é fazer constar informações que possam advertir quanto a possíveis interferentes, como:
- “amostra hemolisada”;
- “amostra ictérica”;
- “amostra lipêmica” ou
- outros como “opalescente”, “turva” ou de coloração anormal.
O laudo deve indicar as situações nas quais a análise foi feita apesar das restrições da amostra, e eventualmente se a amostra foi submetida a um pré-tratamento.
Impressão ou transmissão do laudo
Há um forte movimento para que a transmissão eletrônica do laudo supere a ainda bastante superior utilização da impressão do laudo. Aspectos da certificação digital estão em discussão e é provável a breve implantação de rigor nesse sentido para a transmissão eletrônica. Há muitas formas de tornar isso mais presente que atualmente, tornando mais ágil a chegada da informação para o médico. Num ambiente hospitalar essa prática é altamente recomendada, porque diminui o “TURN AROUND TIME – TAT” total, de especial valor nas urgências.
A comunicação eletrônica dos laudos promove a redução de custos para as partes envolvidas:
- Para o laboratório, há menor gasto com impressão, papel, tinta e impressora, com pessoal para cuidar deste processo e locais de guarda etc;
- Para o paciente, principalmente por dispensar o deslocamento até o laboratório, mesmo que ele tenha os gastos com impressão em sua residência. Se o laudo for analisado pelo médico em seu computador, esse custo não haveria, poupando ainda os recursos naturais.
Recebimento do laudo
O destinatário dos resultados é o médico assistente, quem tem mais propriedade para lidar com a informação. Os profissionais de laboratórios são os provedores de informações obtidas nas análises, representadas pelos laudos. O laboratório clínico deve dispor de assessoria científica para esclarecer dúvidas ou até indicar repetições da análise. Por isso, há necessidade de guardar as amostras caso haja necessidade de repetição. Nesse momento, quanto maior a confiança do profissional de laboratório em seus resultados, mais significativa será a assessoria. O cuidado com as três fases dos exames laboratoriais será valioso para o profissional falar de qualidade assegurada, que é desfecho de todos os esforços pela qualidade nas diferentes fases. É o que se espera dele como especialista em laboratório. O Controle da Qualidade é um dos pilares da sustentação da relação do profissional de laboratório com os médicos assistentes, para a qualidade assegurada.
Tomada de decisão
Ao requisitar um teste, o clínico espera que no momento mais oportuno lhe seja fornecido um resultado confiável, que oriente sua tomada de decisão. As etapas existentes entre essas duas pontas, requisição do teste e recebimento do resultado, fogem ao seu conhecimento e são bastante complexas. O laboratório abriga um vasto arsenal de recursos, cuja compreensão escapa aos que não atuam diretamente nos seus processos. É tido por muitos clínicos como uma “caixa preta”, onde um coloca a requisição e a amostra e outro faz dali sair o produto final: o resultado.
Na maioria das vezes o clínico solicita a participação do laboratório em duas situações:
- para confirmar, ou para rejeitar um diagnóstico a partir de uma impressão clínica;
- para obter parâmetros que orientem o controle de tratamento.
Outras indicações para exames são para estabelecer prognóstico; para triagem em grupos de pacientes e para detectar fatores de risco.
Ao receber o laudo das análises por ele solicitadas, o médico tem em mãos o melhor que o laboratório pôde entregar. Com esse laudo tomará suas decisões. Acredita-se que esses laudos orientem cerca de 70% das decisões médicas.
A fase pós-analítica encerra o ciclo, trazendo de forma sintética no laudo os esforços de uma equipe especializada, recursos diversos, alta tecnologia, utilizados para contribuir para a saúde, ou a minimização de agravos para o paciente. A sociedade agradece aos laboratórios.
POR DR. SILVIO BASQUES
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As 3 fases dos exames laboratoriais
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